A relação terapêutica baseada na teoria cognitivo comportamental

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A relação terapêutica se faz necessária para que o paciente aspire a capacidade do terapeuta, pois quando o vínculo está estabelecido, o paciente coopera no processo da terapia.
RELAÇÃO TERAPÊUTICA BASEADA NA TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL

Monografia apresentada ao Programa de Pós-Graduação do COGNITIVO/FADISMA, como requisito parcial para obtenção do grau de Especialista, por Valéria Noronha dos Santos.

Introdução

O presente trabalho ressalta o foco e importância da relação terapêutica, pois o interesse pelo tema se deu pela constatação empírica em consultório durante o discorrer das sessões de psicoterapia. Entende-se que o processo terapêutico é um conjunto de intervenções do terapeuta, sendo o resultado da terapia dependente das suas habilidades, e os fatores relevantes nesse
processo a escolha correta das técnicas e o treino do terapeuta no seu manejo. Silveira e Kerbauy (2000) apontam que tal hipótese levou uma geração de terapeutas comportamentais a referirem a si próprios com expressões do tipo ‘engenheiros comportamentais’, mostrando uma atitude profissional estreitamente mecanicista, podendo-se correr o risco de deixar em segundo plano a relação terapêutica com o paciente.

Segundo Eysenck (1994) a terapia evoluiu para um modelo de interação entre a aplicação de técnica e a relação terapêutica. Ele defendeu a ideia de que as variáveis inespecíficas, que se compreende como contexto interpessoal comum a diferentes abordagens terapêuticas, interagem com as variáveis específicas, ou seja, as técnicas, podendo assim alcançar o potencial elevado da terapia. A relação terapêutica pode facilitar um contexto que torna eficaz as intervenções técnicas e específicas, pois elas estão cobertas de credibilidade ou por provocar atitudes colaborativas ou pró-terapêuticas no paciente.

Rosenfarb (1992) concluiu que a pesquisa em terapia comportamental é limitada pela falta de investigação crítica na eficácia da relação terapêutica e se direcionou para o desenvolvimento de técnicas terapêuticas, se afastando dos processos de mudança dentro do relacionamento terapêutico.

O presente trabalho tem o objetivo de explorar a importância e eficácia da relação terapêutica, buscando a compreender as necessidades únicas de cada indivíduo, bem como o seu ambiente e sua rede de apoio.

Método

Esta pesquisa refere-se a uma revisão bibliográfica que se realizou entre o período de janeiro 2020 a abril do ano de 2020, através de artigos, os quais foram publicados entre os anos de 1992 e 2017. Além do ano das publicações, outros critérios foram utilizados na busca de dados, tais como bases de dados, idioma e descritores. Os artigos foram consultados nas bases de dados DeCS, SciELO e Pesquisa Google Acadêmico.

Para a realização deste estudo, foram escolhidos quatro descritores, tais como teoria cognitivo-comportamental, psicoterapia, ralação terapêutica, e empatia, depois disso, os artigos foram selecionados a partir de seus abstracts e títulos, os quais deviam conter as respectivas palavras-chaves e também estar relacionados aos objetivos da pesquisa.

Resultados e discussão

A Teoria Cognitivo-comportamental evoluiu muito desde seu surgimento, atualmente encontra-se como uma das abordagens centrais em diversas áreas de atuação da Psicologia, pois conquistou admiração e reconhecimento pelas práticas e resultados que produz.

“Psicoterapia cognitivo-comportamental é uma prática de ajuda psicológica que se baseia em uma ciência e uma filosofia do comportamento caracterizada por uma concepção naturalista e determinista do comportamento humano, pela adesão a um empirismo e a uma metodologia experimental como suporte do conhecimento e por uma atitude pragmática quanto aos problemas psicológicos”.

(Rangé, 2001a, p.35)

A denominada “revolução cognitiva”, como coloca Caballo (1996), iniciada dentre outros, com Mahoney e Beck, fundou um grande marco na terapia comportamental, o que pode-se dizer por sua vez, que deu início à Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), em certo sentido, uma junção entre a Terapia Comportamental e a Terapia Cognitiva.

Conforme Beck et al (1997a), nossos pensamentos agem diretamente na forma como nos sentimos e agimos, sendo assim, uma das formas de melhorarmos nosso estado de humor é controlarmos nossos pensamentos, no sentido de que exerçam um efeito realista sobre a forma como nos sentimentos perante a nós mesmos, ao mundo e a nosso futuro, ele chama esse mecanismo de tríade cognitiva. A forma como percebemos e avaliamos os acontecimentos externos e internos a nós, irá determinar a forma como iremos nos sentires e consequentemente agir perante esses acontecimentos. Observando e descrevendo as emoções que sentimos, e fazendo uma conexão entre o que sentimos, e o que previamente a esses sentimentos, pensamos, podemos buscar fazer uma avaliação realística de nossos pensamentos, para que assim confrontemos nossos pensamentos distorcidos e sentimentos desagradáveis gratuitos, e os substituímos por pensamentos harmônicos com a realidade.

A partir da visão ampla e atualizada da autora Beck (2013), o modelo psicoterápico baseado em evidências é fundamentado na teoria cognitivo-comportamental. A abordagem reuniu a teoria da personalidade e a teoria da psicopatologia. Além disso, necessita dos conhecimentos técnicos relacionados aos princípios básicos da terapia cognitiva e da realização de pesquisas na área clínica. Os aspectos fundamentais da psicoterapia baseada na teoria cognitivo comportamental são os pensamentos disfuncionais, e de como o paciente interpreta as experiências, facilitando assim a busca por explicações mais congruentes, levando em consideração que as interpretações do paciente frequentemente são distorcidas. O terapeuta procura facilitar que seu paciente busque alternativas para justificar tais pensamentos disfuncionais. Até os terapeutas mais experientes encontram dificuldades em estabelecer a relação terapêutica, baseada em um vínculo sólido, e juntamente compreender as dificuldades corretamente e trabalhar de forma assertiva em direção a os objetivos do cliente. Tais dificuldades aperfeiçoam as habilidades, flexibilidade e criatividade do terapeuta, propondo que o terapeuta desenvolva suas habilidades como terapeuta cognitivo comportamental.

Segundo Kohlenberg & Tsai (2001) o setting terapêutico é usado para promover uma relação íntima de intensa troca e envolvimento. O terapeuta pode construir um clima de confiança, respeito e honestidade em que a revelação de sentimentos por parte do terapeuta pode modificar a tríade cognitiva do paciente, possibilitando que o mesmo possa experienciar as suas vivências com outra percepção. As emoções que são evocadas pela psicoterapia podem ser difíceis e dolorosas. O papel do terapeuta é dificultar a esquiva, até que as respostas de bloqueio diminuam a intensidade durante a sessão. Se o paciente tolerar e tentar entender suas reações emocionais e não se esquivar delas, é possível promover o desenvolvimento de outros repertórios. Compreende-se que quando o trabalho de dificuldade da esquiva, mesmo tendo um efeito punitivo, é feito dentro de contexto relacional de intimidade, o paciente poderá ter mais condições para suportar suas frustrações, tornando-se mais resiliente na sua condição de ser humano. É necessário que o terapeuta se permita ser afetado como pessoa pelo comportamento do paciente.

Segundo Brandão (2000) ser psicoterapeuta é um aprendizado diário de crescer e fazer crescer. Da mesma forma que a relação terapêutica mexe com o paciente, o terapeuta também é embriagado pela relação com o seu cliente. Sendo a relação terapêutica um conjunto causas e efeitos, ambos têm os mesmos objetivos. Durante o processo de psicoterapia o terapeuta também leva em consideração as suas emoções e percepções, ou seja, os sentimentos que o paciente provoca no terapeuta. Quando se trabalha com as técnicas para manejar as palavras sobre o comportamento, desenvolvendo a habilidade racional, se resolve diversos problemas, mas é fria e por isso tem um efeito de afastamento. A psicoeducação permanente acontece a partir das vivencias experienciadas na relação terapêutica. Se o cliente emite o comportamento problemático dentro do contexto da relação terapêutica é porque está guarda uma similaridade funcional com o ambiente de sua vida diária. A história do cliente é descoberta junto com o terapeuta, ambos vão trabalhar em dupla, para um objetivo comum.

Os estudos de Falcone e Macedo (2012) apresentam o atendimento de uma paciente com o diagnóstico de transtorno da personalidade narcisista. Eles explicaram para a paciente que a realização de conceitualização do caso, é parte necessária do processo terapêutico, foi preciso criar um ambiente de cooperação entre a terapeuta e o paciente. Este processo não foi simples e,
como relatado, só foi possível a partir a criação de uma boa relação terapêutica, desenvolvida através do uso das técnicas de confrontação empática e de validação. Ou seja, a abordagem cognitiva pode levar à compreensão das causas e à elaboração de estratégias para superação dos obstáculos que podem surgir no processo terapêutico.

Quando se pensa na relação terapêutica, também levamos em consideração as novas modalidades de psicoterapias, estudos atuais buscam avaliar a eficácia das intervenções de psicoterapia realizadas pela internet. Os autores Singulane e Sartes (2017) realizaram estudos com o objetivo de compreender o processo de formação e o papel da aliança terapêutica nas terapias cognitivo-comportamentais realizadas on-line. Como resultado, os autores observaram que a maioria dos estudos indicou que há a formação de um vínculo significativo na relação terapêutica, podendo ser considerada o suficiente para obter resultados positivos no processo terapêutico. O artigo relata que estes resultados positivos devem ser vistos de maneira cautelosa, porque os estudos ainda são uma minoria e algumas questões metodológicas devem ser estudadas e aprofundadas.

Um aspecto diretamente ligado a relação terapêutica é a empatia. Apesar de os estudiosos da abordagem humanista terem sido os precursores a reconhecer a importância da empatia no relacionamento interpessoal, estudiosos da abordagem cognitivo-comportamental também começaram a estudá-la, descrevendo-a como uma importante habilidade social para estabelecer e manter relações interpessoais saudáveis, inclusive na relação terapêutica (Rodrigues da Silva, 2012).

O comportamento empático abrange componentes cognitivos, afetivos e
comportamentais. O componente cognitivo acontece quando o indivíduo é capaz de assumir a perspectiva da outra pessoa, inferindo seus sentimentos e pensamentos de modo aprimorado. O componente afetivo se expressa por sentimentos de simpatia, compaixão pelo outro e uma preocupação verdadeira com seu bem-estar. O componente comportamental da empatia ocorre quando o sujeito é capaz de comunicar, de maneira verbal e não verbal, que valida os sentimentos e perspectivas da outra pessoa, fazendo com que ela se sinta compreendida. A empatia, para produzir efeitos, deve ser percebida pela pessoa a quem ela é dirigida. (Falcone, 2000)

Egan (1994) aponta determinados comportamentos que evidenciam empatia, sendo eles:

[…] manter contato ocular; fitar diretamente, mas não fixamente a pessoa; adotar postura que indique envolvimento; inclinar-se levemente em direção ao falante; procurar identificar as mensagens não verbais do falante e estar atento às próprias reações corporais e emocionais, procurando controlá-las.

Os comportamentos envolvidos nas verbalizações empáticas são: tentar explicar e validar os sentimentos e as perspectivas da outra pessoa, relacionando-as ao contexto; suspender o julgamento e demonstrar verbalmente compreensão dos sentimentos e pensamentos da pessoa-alvo (Falcone, 2000).

Segundo Beck (2007), boa parte dos clientes reage de maneira positiva às manifestações empáticas do terapeuta. Eles sentem-se mais apoiados e compreendidos, fortalecendo a aliança entre paciente e terapeuta. Porém, alguns clientes podem sentir um mal estar a partir do comportamento empático do psicólogo, por acreditarem que este estará validando sentimentos negativos manifestados pelo paciente, como, por exemplo: desesperança, baixa autoestima, entre outros.

Burns e Auerbach (2004) apontam que, em certos casos, a empatia do psicólogo pode reforçar comportamentos de autossabotagem do paciente. Então, pode-se entender que a empatia não pressupõe uma intervenção terapêutica útil, porém a falta de uma aliança terapêutica afetuosa e que expresse confiança (que envolve empatia mútua) torna pouco provável o sucesso terapêutico.

Empatia é a habilidade social que inclui três componentes: sendo o cognitivo, que abraça a perspectiva do interlocutor, interpretando e compreendendo seus pensamentos e sentimentos de forma concisa. O segundo componente é o afetivo, identificado por sentimentos de compaixão, simpatia pelo outro e de preocupação com o estado emocional, é a capacidade de experienciar a emoção do outro, se aproximar do que o outro sente. Por fim, o comportamental, quando se demonstra de forma visível à própria empatia, fazendo que o outro perceba que está sendo compreendido, se propõe em expressar o entendimento do sentimento e do ponto de vista do outro, quanto ao seu bom desempenho ou às suas dificuldades (Falcone, 2001).

A função da verbalização empática é fazer com que a outra pessoa se sinta compreendida, além de auxiliar a explorar suas preocupações de forma mais ampla. Ainda que o terapeuta possa demonstrar, de forma não verbal que está aceitando, acolhendo e compreendendo o seu paciente de forma empática. Quando o terapeuta presta atenção e se propõe a escutar de forma atenta, consegue manifestar para o seu paciente de forma não verbal, demonstrando com breves “sim’’, “hum-hum”, ou concordando com a cabeça, é através da verbalização empática que se pode avaliar a intensidade do entendimento do terapeuta (Falcone, 1999, 2003; Ickes, Marangoni & Garcia, 1997).

Com relação à terapia cognitivo-comportamental, Burns e Auerbach (2004) afirmam que o papel da empatia, nesta forma de terapia, é controverso: um bom relacionamento terapêutico caloroso e empático é necessário, mas não é condição suficiente para a mudança clínica. O presente estudo aponta a complexidade desse tema e cita estudos que atestaram a importância da empatia para uma boa relação terapêutica. Apontou também que, nem sempre, a empatia é desejável e promove resultados favoráveis no processo terapêutico. Em algumas situações, o comportamento empático do terapeuta pode, até mesmo, comprometer esse processo. No caso em que o cliente relata ou manifesta comportamentos dependentes, quando o terapeuta se mostra empático, ele pode acabar reforçando o comportamento dependente do cliente. O mesmo pode acontecer com outros comportamentos disfuncionais. Cabe ao terapeuta reconhecer quando a empatia tem uma função positiva ou negativa no processo terapêutico e, ter sensibilidade para identificar em que momento o comportamento empático é adequado.

Diversas pesquisas têm demonstrado a importância dos fatores relativos à qualidade do relacionamento estabelecido entre terapeuta e paciente, incluindo a empatia, para o sucesso da terapia (Rodrigues, 2005).

Para Silveira e Kerbauy (2000): A pesquisa em psicoterapia, durante algum tempo, dividiu o contexto clínico em dois segmentos quanto aos fatores que contribuíam para a obtenção dos resultados terapêuticos: os chamados “fatores específicos”, definidos como ações intencionais do terapeuta e os “inespecíficos”, referentes às qualidades inerentes a uma relação humana satisfatória, tais como empatia e aceitação incondicional (p. 215).

Considerações finais


Este trabalho teve como objetivo de explorar a importância e a eficácia da relação terapêutica, buscando a compreender as necessidades únicas de cada indivíduo, bem como o seu ambiente e sua rede de apoio. De acordo com a pesquisa realizada, a qual busca a compreensão e relevância da relação terapêutica baseada na teoria cognitivo-comportamental, a experiência que estimulou o embasamento teórico sobre o assunto na prática clínica e a leitura de vários autores. O envolvimento com o assunto aponta que, sob o ângulo da terapia cognitivo-comportamental a aliança terapêutica é tida como fundamental para que ocorra continuidade e efetividade da psicoterapia, estando associada aos bons resultados, estabelecendo motivação para o cliente.

Diversos teóricos apontam que a relação terapêutica, baseada na empatia, quando bem utilizada pelo terapeuta, favorece resultados positivos. Porém, alguns estudos apontam que nem sempre o comportamento empático do terapeuta promove bons resultados, podendo prejudicar o funcionamento do paciente.

A partir das pesquisas realizadas, a relação terapêutica é fundamental para que o paciente tenha confiança em seu terapeuta e o mesmo consiga validar a relação terapêutica de forma positiva, a ponto de relatar os seus pensamentos, sem medos e receios de possíveis julgamentos, possibilitando ao paciente a capacidade desenvolver a habilidade de controlar os seus pensamentos.

Devemos considerar que em alguns casos a relação terapêutica e a empatia podem prejudicar o paciente, reforçando os comportamentos disfuncionais do paciente. De acordo com estudiosos da terapia comportamental, deveriam ser realizadas mais pesquisas para tentar identificar os fatores que realmente favorecem o sucesso terapêutico. Para os estudiosos da abordagem cognitivo-comportamental, o emprego da empatia terapêutica apresenta resultados contraditórios, visto que, em alguns casos, o comportamento empático do terapeuta impede que o cliente entre em contato com crenças dolorosas sobre si mesmo. Não restam dúvidas sobre a importância da empatia para a relação terapêutica, mas sua expressão deve ser realizada em momentos adequados do processo.

Por outro lado, quando a relação terapêutica está baseada na empatia e confiança com o terapeuta, e quando usada de forma a beneficiar o paciente, o mesmo consegue estabelecer relações saudáveis, reproduzindo a relação terapêutica, pois quando estabelecida na terapia, aumenta o repertorio do paciente.

É necessário refletir que o terapeuta pode agir de forma diferente com cada paciente, para facilitar a aproximação e a criação e manutenção do vinculo terapêutico, pois maior a chance de resultados positivos quando o paciente e o terapeuta se dedicam e valorizam a relação que surge dentro do ambiente terapêutico.

O terapeuta tem a obrigação de ser um profissional da saúde mental, com capacidade teórica e técnica de conhecimento e habilidade para proporcionar um ambiente propício, possibilitando mudanças saudáveis no comportamento dos pacientes. É um desafio fazer com que o vínculo terapêutico aconteça, sem que o trabalho se confunda ou perca seu sentido. O afeto baseado no vínculo e empatia dever ser utilizado em terapia, mas isso deve ser feito com cuidado e preparo técnico.

A terapia cognitivo-comportamental é baseada na psicoeducação, é de suma importância que o paciente tenha tal entendimento, mas é preciso criar um ambiente de cooperação entre o terapeuta e o paciente, baseado na confiança da relação terapêutica e a capacidade teórica do terapeuta, ou seja, nenhuma técnica ou teoria é eficaz sem o vínculo terapêutico, ou vice versa, ambos caminham juntos em direção ao sucesso terapêutico, quando ocorre a diminuição das distorções cognitivas, possibilitando ao paciente saúde mental e diminuindo seus desconfortos.

Para que se tenham estudos mais atuais sobre o assunto abordado neste artigo, sugere-se novas pesquisas para ampliar as possibilidades de manejo no campo de atuação dos psicólogos.

Valéria Noronha

Valéria Noronha

Sobre mim

Valéria Noronha é psicóloga, pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).

Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental pelo Cognitivo- Centro de Psicoterapia Cognitivo  Comportamental e formação em Terapia Comportamental Dialética (DBT). Saiba mais

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